以下の項目にお答えください。※印が入っている項目は必須記入事項です。ご了承ください。
　
1.お名前(漢字)*　　　

2.お名前(フリガナ)*　

3.年　齢*　　　　　　 歳

4.ご住所*　　　　　　

5.郵便番号*　　　　　

6.電話番号*　　　　　

7.Eメールアドレス　　

8.「森山一樹の家」に興味を持ちましたか？
　 はい　 　 いいえ

9.よろしければ、現在のご計画をお聞かせください
　・お住まいのご計画はありますか？
　 はい 　 いいえ
　・土地はお持ちですか？
　 はい 　 いいえ

10.ご希望される資料の種類
　 「森山一樹の家」パンフレット
　 和(なごみ)：坪40万〜(税抜)　 　 団欒(だんらん)：坪45万〜(税抜)　
　 会社案内　 　 施工例写真集　 　 エアサイクル設備　 　 ガルコン　 　 太陽光発電
　 オープンハウス「囲炉裏のある家」
　 土地情報(ご希望地域、条件を12に書いてください)
　 構造見学会案内　 　 完成構造見学会案内

11.商品購入(商品を購入されるかたはご希望の商品を選んでください。配送料は別途お見積りいたします）
　 組立式畳ベッド【サイズ:W2430×D1365×H410　金額:150,000円】
　 杉下駄箱【W1350×D450×H900　金額:150,000円】
　 ベンチ(小)【W900×D300×H400　金額:5,000円】　　
　 ベンチ(大)【W950×D350×H400　金額:7,000円】
　 テーブル【W1200×D500×H700　金額:30,000円】 　　
　 まな板【W360×D200×H40〜　金額:1,000〜3,000円】
　 葉書【W150×D4×H100　金額:50円※郵送料は90円切手となります】　　
　 表札【W180×D30×H110　金額:500円】

12.商品購入・資料に関してのご意見、ご希望等ございましたらご記入ください